Prostatacancer

Tumörens utbredning i och omedelbart omkring prostatan bedöms som ett T-stadium.

En tumör i stadium T1 eller T2 är begränsad inom prostatan, såvitt man kan bedöma. Tumören kallas då lokaliserad.

En T1 kan vare sig kännas med fingret eller ses med ultraljud (eller magnetkamera), medan en T2 kan det.

En tumör i stadium T3 har växt genom prostatakapseln ut i bindväven som omger prostatan (T3a) eller in i sädesblåsorna (T3b)

En T4 växer över på andra organ, till exempel bäckenväggen eller urinblåsan. Ibland kallas stadium T3 och T4 för lokalt avancerad prostatacancer.

Spridning via lymfan till lymfkörtlar (N-stadium) eller via blodet till andra organ (M-stadium) kallas metastasering.

Man lägger till en etta efter N och M om man har påvisat spridning och en nolla om man inte har det (till exempel N1 M0).

I kroppen finns över 500 lymfkörtlar, ibland kallade lymfknutor. De bidrar till kroppens immunförsvar, bland annat mot cancer.

Prostatacancer sprider sig ofta först till lymfkörtlar i bäckenet.

Spridning till lymfkörtlar kan upptäckas med datortomografi, magnetkamera, PETundersökning eller vid mikroskopisk undersökning av lymfkörtlar som tagits bort vid en operation.

Stadium N1 (N för ”node”, som på engelska betyder knuta) betyder att det finns hållpunkter för spridning till lymfkörtlar, medan N0 att man inte har sett några tecken till spridning dit.

Många gånger är risken för spridning till lymfkörtlar så liten att man inte behöver undersöka lymfkörtlarna.

När en prostatacancer upptäcks är det, förutom lymfkörtlar, nästan enbart skelettet som kan vara drabbat av metastaser.

Spridningen kan påvisas med skelettskintigrafi, datortomografi, magnetkamera, PET-undersökning och ibland även med vanlig röntgen.

Stadium M1 (M för metastas) betyder att man har påvisat metastaser utanför bäckenets lymfkörtlar och M0 att man inte har det. Många gånger är risken för spridning så liten att man inte behöver göra några undersökningar alls.

Det finns ett samband mellan PSA-värdet och hur utbredd prostatacancern är. Ju högre värde, desto större risk för att cancern har växt utanför prostatan eller har spridit sig till andra organ.

Spridning av prostatacancer är sällsynt så länge PSA-värdet är under 20 mikrogram per liter, medan de flesta värden över 100 mikrogram per liter har spridning till lymfkörtlar eller skelett.

Prostatacancer mer Gleasongrad 5 kan dock vara spridd även vid låga PSA-värden.

De flesta typer av tidigt upptäckt, lokaliserad prostatacancer växer mycket långsamt. Män som har den beskedliga typen (Gleasonsumma 6) behöver ofta inte behandlas alls.

Lite äldre män med en liten cancer med Gleasonsumma 7 behöver för det mesta inte heller någon behandling, åtminstone inte till att börja med.

Faktum är att mellan en fjärdedel och en tredjedel av alla medelålders män och upp emot hälften av alla äldre män har en liten cancer i sin prostatakörtel utan att någonsin bli sjuka av den.

Innan man bestämmer sig för att avstå från att operera eller strålbehandla en medelålders man med prostatacancer brukar man göra en magnetkameraundersökning av prostatan.

Samtidigt tas då eventuellt en extra omgång vävnadsprover för att eventuellt kunna finna en mer allvarlig cancer som inte hittades vid de första vävnadsproverna.

Därefter gör man regelbundna kontroller med blodprov och undersökning av prostatakörteln. Man brukar upprepa vävnadsproven med ett par års mellanrum.

Om man då upptäcker en allvarlig cancer kan man operera bort prostatan eller ge strålbehandling.

Denna typ av uppföljning, när man siktar på att senare eventuellt ge en botande behandling, kallas aktiv monitorering.

Om du följs upp med aktiv monitorering kanske du slipper behandling och därmed biverkningar helt och hållet.

Om du behöver behandling i ett senare skede, har du åtminstone sluppit biverkningar under ett antal år.

En nackdel med aktiv monitorering är att behandling i ett senare skede kan behöva vara mer omfattande, än om behandlingen ges tidigare.

De flesta äldre och sjukliga män hinner inte får några besvär av en tidigt upptäckt, lokaliserad prostatacancer innan de avlider av någon annan orsak.

Därför brukar man bara följa upp dessa män med regelbundna kontroller utan att ge någon behandling, annat än om tumören blir påtagligt större eller ger symtom.

I så fall erbjuds mannen hormonell behandling

Om din cancertumör inte har spridit sig utan enbart växer i själva prostatan, kan du bli helt botad från din prostatacancer av en operation.

Operation utförs vanligen med robotassisterad titthålsteknik (RALP). Instrumenten förs då in i bukhålan via sex små snitt i magen.

Risken för allvarliga komplikationer är mycket liten och vårdtiden brukar vara ett par dagar.

Operationen medför försämrad förmåga att få erektion. Det beror på att de små nervtrådarna till svällkropparna i penisen skadas i samband med operationen. Erektionsförmågan kan ofta återhämta sig till viss del efter ett par år.

Om det är en utbredd cancer eller om mannen har problem med erektionen redan före operationen brukar erektionsförmågan försvinna för gott.

Det finns flera olika behandlingar för män med erektionsproblem, till exempel tabletter eller injektioner i svällkropparna. Sädesvätskan försvinner efter operationen, men mannen kan fortfarande få orgasm.

Omkring en fjärdedel av de som opereras för prostatacancer får återfall. Risken för återfall varierar mycket beroende på den mikroskopiska bedömningen efter operationen, från nästan ingen till en mycket hög risk.

Vid återfall stiger PSA-värdet i blodet flera år innan mannen själv kan märka något.

De flesta som får stigande PSA-värden rekommenderas kompletterande strålbehandling, ofta tillsammans med hormonbehandling. 

Att operera bort prostatakörteln medför även en viss risk för bestående inkontinens, det vill säga svårigheter att hålla urinen.

Det beror på att slutmuskeln kring urinrörets övre del ligger just nedanför prostatan.

Direkt efter operationen läcker nästan alla, mer eller mindre. Efter några veckor eller månader brukar läckaget försvinna, men några fortsätter att läcka en skvätt när de till exempel lyfter tungt eller nyser.

Omkring en av tjugo får ett så kraftigt läckage att de behöver få en konstgjord slutmuskel inopererad.

En operation för prostatacancer görs vanligen med robotassisterad titthålsteknik , då man för in instrumenten via sex små snitt på buken.

Operationen kan också, med lika gott slutresultat, utföras "öppet", genom ett snitt nedanför naveln.

Omkring en fjärdedel av de som opereras för prostatacancer får återfall. Risken för återfall varierar mycket beroende på den mikroskopiska bedömningen efter operationen, från nästan ingen till en mycket hög risk.

Vid återfall stiger PSA-värdet i blodet flera år innan mannen själv kan märka något.

De flesta som får stigande PSA-värden rekommenderas kompletterande strålbehandling, ofta tillsammans med hormonbehandling. 

För de flesta män med tidig prostatacancer är strålbehandling ett alternativ till operation som ger lika goda möjligheter till bot.

Om tumören växer utanför prostatakörtelns kapsel ger strålbehandling ofta bättre möjlighet till bot än enbart operation.

Detta beror på att strålbehandlingen kan ges med större marginal utanför prostatan.

Det finns både yttre och inre strålbehandling. Vid yttre strålbehandling ges vanligen en liten stråldos varje eller varannan vardag under fyra till åtta veckor.

Valet mellan yttre och inre strålbehandling beror bland annat på tumörens storlek (T-stadium) och cancercellernas utseende i mikroskop (Gleasonsumma).

Om cancercellerna ser elakartade ut i mikroskop (Gleasonsumma 8-10 och ibland vid Gleasonsumma 7), om PSA-värdet är högt, eller om prostatatumören är stor (stadium T3 eller en stor T2) brukar man i samband med strålbehandling även ge hormonell behandling (se nedan).

Hormonbehandlingen gör cancercellerna mer känsliga för strålning. I de fall man ger hormonbehandling brukar den ofta påbörjas några månader före strålbehandlingen och pågå under ett halvår till ett år.

Själva strålbehandlingen känns inte alls, men den kan ge biverkningar som beror på att även friska celler skadas.

Vanliga biverkningar är övergående urinträngningar och diarré. Några får kvarstående besvär från ändtarmen, som tätare och mer brådskande avföring, slembildning och blödning.

Erektionsförmågan försämras av strålbehandling, men vanligen inte lika mycket som efter operation och försämringen kommer mer gradvis under några år. 

Om samtidig hormonbehandling ges (se nedan), brukar både sexlusten och erektionsförmågan försvinna direkt. Lusten och förmågan brukar återkomma när hormonbehandlingen har avslutats.

Läs mer om strålbehandling

Inre strålbehandling kallas också brakyterapi. Man för då in ett litet radioaktivt preparat genom ett antal ihåliga nålar in i prostatakörteln. Ingreppet görs med ryggbedövning eller narkos. En del män kan behandlas med radioaktiva jodkorn ("seeds").

Jodkornen lämnas kvar i prostatakörteln och avger där lokal strålning under några månader.

Inre strålbehandling med jodkorn är bara aktuellt för män utan vattenkastningsbesvär och påtaglig prostataförstoring som har en liten och inte särskilt aggressiv cancer (Gleasonsumma 6 eller en mycket liten cancer med Gleasonsumma 7).

Inre strålbehandling kombineras oftast med några veckors yttre strålbehandling.

Både operation och strålbehandling för prostatacancer omfattar hela prostatan.

Om tumören är liten och är begränsad till en del av prostatan, kan man tänka sig att bara behandla den del av prostatan där tumören finns.

Detta kallas fokal behandling. Fokal behandling kan ges på flera olika sätt, bland annat med riktat ultraljud (HIFU) eller elektricitet (IRE).

Syftet med fokal behandling är att minska risken för biverkningar.

Det är emellertid ännu osäkert om fokal behandling är lika effektiv som operation och strålbehandling. Därför utförs fokal behandling bara inom ramen för forskningsprojekt.

I Sverige genomförs forskning om IRE vid Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm och om HIFU vid Akademiska sjukhuset i Uppsala.