Stamcellstransplantation

Det finns flera risker med en stamcellstransplantation. De kan delas in i tidiga och sena biverkningar.

I samband med förbehandlingen som kallas konditionering och som görs med cellgifter (cytostatika) kan man må illa och tappa hår. Lyckligtvis är illamående väldigt ovanligt numera. Behandlingen kan på längre sikt göra att man blir steril.

Efter förbehandlingen saknar man vita blodkroppar under en period på omkring två veckor, en fas som kallas neutropeni. Då är det framför allt problem med feber och infektioner. Infektionerna kan orsakas av bakterier men ibland även av svamp.

Man kan också få sår i slemhinnorna i munnen som gör att det blir svårt att äta och dricka under den här övergående perioden. 

Organ i kroppen kan också ta skada av de cellgifter man fått (kallas för organtoxicitet). Det kan till exempel leda till njursvikt eller leversvikt men i princip kan alla kroppens organ drabbas av skador efter förbehandlingen.

När donatorns celler delar sig och börjar stiga i antal är det i första hand akut GVHD (Graft-Versus-Host Disease) som är risken. GVHD är när de nya cellerna attackerar de friska organen för att de upplever den nya kroppen som främmande. Då är det i första hand hud, lever och magtarmkanalen som drabbas, men i princip kan vilket organ som helst drabbas.

Över tid kan GVHD övergå i en mer kronisk variant. Då kan slemhinnor i ögon, mun, genitalier (könsorgan), lungor, muskler, leder och magtarmkanalen drabbas mer permanent.

Den kroniska varianten av GVHD kan göra att man behöver långvarig, ibland livslång immunsuppression, läkemedel som dämpar immunförsvaret.

Kronisk GVHD kan vara handikappande. Den kan till exempel leda till kroniska diarréer, stelhet i muskler och leder, läderartad hud och andningssvårigheter. I värsta fall kan de här biverkningarna förkorta livet.

Det finns risk för infektioner även senare. Infektionen kan till exempel bero på reaktivering av olika virus som CMV (cytomegalovirus) och Epstein-Barrvirus (EBV). Det betyder att virus som har legat och vilat i kroppen och varit inaktiva väcks till liv igen. Men man kan också drabbas av bakteriella infektioner och av svampinfektioner.

Det tar tid för det nya immunförsvaret att mogna och börja fungera som det ska. Personer som har genomgått stamcellstransplantation behöver också vaccineras om med vaccin man fått tidigare i livet (motsvarande barnvaccinationsprogrammet). Efter en transplantation har inte tidigare vaccinationer någon effekt längre.

En annan risk är att mottagaren stöter bort transplantatet (de nya stamcellerna) och den stora risken som vården hela tiden övervakar är om personen får ett återfall i sin grundsjukdom som man försöker behandla med transplantationen.

Nej, att få stamceller är tekniskt helt okomplicerat och gör inte alls ont. Det är som en blodtransfusion.

Stamcellerna ges som ett dropp i den centrala infarten (CVK). Det är slangen som den som är sjuk har inopererad för att få transfusioner, vätskor och läkemedel.

En del personer reagerar med feber efter transfusionen, men det gör inte ont.

Det varierar hur man mår precis efter att man har fått de nya cellerna. En del är relativt opåverkade och andra kan direkt efter transplantationen vara väldigt påverkade.

Hur man mår beror på vilken typ av transplantat man får (var stamcellerna kommer ifrån), vilken förbehandling man har fått, vad man har för sjukdom, vad man har för andra sjukdomar och ålder. Det är många delar som spelar in.

De flesta mår ändå ganska bra direkt efter transplantationen. Det är först efter någon vecka när man har väldigt få blodkroppar i blodet som man börjar må sämre. 

Donatorn kan ge stamceller på två sätt. Antingen ger de benmärg (från höftbenet) eller perifera stamceller (stamceller från blodet). Idag finns nästan inga benmärgsgivare, utan man donerar stamceller från blodet.

Den som ska donera celler får först ett läkemedel som heter G-CSF som man tar själv hemma. Läkemedlet gör att fler stamceller kommer ut i blodet från benmärgen. Nästa steg görs på en blodcentral, där man kopplas upp till en maskin, en leukaferes, som skiljer de vita blodkropparna tillsammans med stamcellerna från övriga blodkroppar. När man ger perifera stamceller (från blocet) sövs man inted

Om man donerar benmärg kan man antingen sövas eller få ryggmärgsbedövning. Det vanligaste är att man sövs.

Idag transplanteras personer som har en dålig prognos för sin cancersjukdom och som inte kommer att överleva med vanlig cellgiftsbehandling. Då är den enda möjliga chansen till bot en stamcellstransplantation.

Den som är sjuk måste väga nyttan mot riskerna. Det är viktigt att man ska klara av själva transplantationen. Därför får man inte ha allt för många andra sjukdomar. Äldre personer är ofta skörare och har mindre marginaler än yngre.

Tidigare transplanterades inte personer över 70 år, men det görs nu.

Den som är sjuk måste fundera över om man vill utsätta sig för riskerna, som kan försämra livskvaliteten, men samtidigt få möjligheten att bli botad. Det kan ibland vara ett svårt beslut att fatta.

De första tre månaderna är nästan alla väldigt trötta och tagna. De flesta är sjukskrivna i ett halvår till ett år. Efter det kan många successivt återgå till sitt arbete. 

Hur lång tid det tar innan man känner sig bättre kan variera:

– Det är lite svårt att svara på beroende på till vilken nivå man menar. Men sex till tolv månader skulle jag säga, säger Mattias.

– Man brukar skrivas ut från avdelningen ungefär fyra veckor efter att man har påbörjat förbehandlingen. Då är man vanligtvis i sånt skick att man antingen kan vårdas hemma med avancerad hemsjukvård eller klara sig själv hemma, säger Hans.

De första tre månaderna går man på täta kontroller på mottagningen. Sedan följs man upp i princip livet ut men besöken glesas ut med tiden, beroende på hur man mår.

Risken för återfall är störst i början, men det kan ibland komma flera år efter transplantationen.

Vid en autologtransplantation skördar man (tar ut stamceller) från patienten på samma sätt som man gör från donatorn vid en allogen transplantation. Det görs från blodet och man blir uppkopplad till en maskin som sorterar ut de vita blodkropparna tillsammans med stamcellerna.

Det gäller att få ut stamcellerna från benmärgen till blodet och det får man med en kombination av cellgifter och G-CSF vid en autologtransplantation. Inför en allogen ger man endast G-CSF till donatorn.

En komplikation av stamcellstransplantation är att man i värsta fall kan utveckla en ny cancer. Det är vanligare att drabbas av en ny cancer om man också har fått immunsuppression under en längre tid.

Immunsuppression är läkemedel som dämpar immunförsvaret. Det ges för att motverka andra komplikationer, som GVHD och avstötning av transplantatet. 

Samma sak ser man också efter organtransplantationer (när man till exempel fått en ny lever eller njure).

Den exakta risken är svår att uttala sig om:

– Vi kan inte säga några siffror, men på populationsnivå (gruppnivå) finns det en ökad risk, över lång tid, som man inte kan bortse från, säger Mattias.

– Hudcancer är en sådan cancerform som man lättare kan drabbas av efter en stamcellstransplantation. Därför ska man vara extra observant på hudförändringar, säger Hans. 

Egentligen händer ingenting med mottagarens DNA. Det blandas inte med donatorns.

I kroppen har man DNA från donatorn och sitt eget DNA.

Det man kan få av sin donator är exempelvis allergier, eller tvärtom bli av med allergier man tidigare har haft.

Ett exempel är att personer med hösnuva kan bli av med den efter transplantation. Det finns också personer som inte har någon allergi men som får den allergi donatorn har. Så det ger ju ett avtryck på det sättet.

Finns det annat man kan ärva?

– Vi har tittat på risken för exempelvis psykiatrisk sjukdom, men det verkar inte finnas någon risk för att överföra anlag för det via en stamcellstransplantation, säger Hans.

Överlevnaden är väldigt varierande och beror på ålder, vilken sjukdom patienten har, vilken donator det är och så vidare. Det är svårt att säga en siffra generellt.

– Femårsöverlevnaden ligger i alla fall på mer än hälften, säger Mattias. 

– Vi blir bättre och bättre på att transplantera och att ta hand om komplikationer. Om man jämför över tid blir vi bättre för varje år. Vi lär oss mer hela tiden, säger Hans.

Hur mycket biverkningar man får beror på flera olika saker.

Om man är äldre, har en svår sjukdom som krävt mycket behandling innan transplantationen och har en donator som inte matchar perfekt är risken för biverkningar högre.

– Vi är alltid ute efter en risk-nytta-analys och vi vill alltid att nyttan ska överstiga risken. Det kan innebära att om man har en allvarlig sjukdom och många risker för att bli svårt drabbad av komplikationer kan det ändå vara värt att göra en transplantation. Och tvärtom, säger Mattias.

En transplantation med en donator kan man göra om, men det är inte så vanligt. Dock görs det något oftare numera än tidigare. Att transplantera fler än två gånger är väldigt ovanligt.

Egentransplantation där man tar den sjukas egna celler, autologtransplantation, kan  ibland göras flera gånger.

Det pågår mycket forskning och kliniska prövningar med moderna behandlingar som bland annat immunterapi. 

De behandlingarna syftar till att behandla sjukdomen bättre och ofta mer precist, med förhoppningsvis färre biverkningar än en stamcellstransplantation.