Tidig upptäckt räddar liv

Kvinnan i 60-årsåldern sätter sig på britsen och berättar: Hon har varit trött och slut på sistone – och hostan vill aldrig ge med sig.

Mannen, strax under 50, förklarar förtvivlat att hans mage – den som alltid skött sig exemplariskt – börjat krångla. Ena dagen förstoppning och nästa diarré.

Flickan som nyss fyllt sju förklarar, uppmuntrad av sin pappa, att hon har hemskt ont i sitt vänstra ben sedan några veckor. I går vek sig benet på skolgården och hon föll.

Varningslamporna tänds

Allmänläkaren lyssnar och undersöker. Det här skulle kunna vara dagens tre första patienter. Det skulle, utifrån symtomen, kunna vara tre allvarliga cancerformer. Varningslamporna har tänts. 

Långt mer sannolikt är symtomen tecken på godartade tillstånd, kanske sådana som långsamt avtar utan att få någon precis förklaring.

– För allmänläkaren har en absolut majoritet av patienterna benigna, godartade, sjukdomar eller symtom som går över. Ungefär 3–4 promille av alla besök resulterar i en cancerdiagnos, säger Marcela Ewing som är specialist i allmänmedicin och onkologi och forskar om hur primärvården kan upptäcka fler cancerfall i ett tidigare skede.

Fler än 70 procent av alla patienter som får en cancerdiagnos har haft sin första vårdkontakt med primärvården som startat cancerutredning.

Det är vanligt att allmänläkare träffar patienter med symtom som skulle kunna vara cancer, däremot är det långt mer sällan en enskild allmänläkare diagnostiserar cancer.

Ungefär 3–4 promille av alla besök resulterar i en cancerdiagnos

Statistiskt kommer en distriktsläkare med 2000 patienter att upptäcka tre till fyra fall per år av de vanliga cancerformerna prostatacancer, bröstcancer och tjock- och ändtarmscancer, enligt statistik från Region Stockholm. 

Primärvården har en väldig potential att tidigt upptäcka cancer. Utmaningen är det stora bruset. Om alltför många patienter lättvindigt skickas vidare till specialistvården ­kommer systemet snart att överbelastas.

– Blod från ändtarmen är för en kirurg nästan givet tarmcancer eftersom patienterna ofta är så hårt selekterade när de kommer till sjukhuset. Men om en patient kommer till oss i primärvården med blod från ändtarmen som enda symtom så är det i 95 procent av fallen inte cancer, säger Marcela Ewing.

Många tvingades vänta länge

Vässad provtagning och biomarkörer som tecken på cancersjukdom är naturligtvis ett prioriterat forskningsområde som kan komma såväl primär- som specialistvården till stor nytta.

Marcela Ewings forskning handlar dock om att skapa fungerande riskvärderingsinstrument, initialt med fokus på tjock- och ändtarmscancer. Detta utifrån kombinationer av symtom som patienter kan uppvisa.

Medan enstaka symtom ofta innebär låg risk kan bilden dramatiskt förändras hos en patient som börjar söka vård frekvent med ett flertal olika symtom; till exempel blödning från ändtarmen i kombination med förändrade avföringsvanor eller magsmärtor. 

I början av 2000-talet uppmärksammades att patienter i cancervården ofta tvingades vänta omotiverat länge på diagnos och behandling. Dessutom fanns stora regionala skillnader i väntetider.

Utgå från primärvårdens perspektiv

I kölvattnet av debatten som uppstod skapades en nationell cancerstrategi och 2015 infördes det som kallas standardiserade vårdförlopp, SVF. Det finns i dag drygt 30 vårdförlopp som fungerar som handläggningsmall med maximala ledtider för de olika stegen i processen mellan välgrundad misstanke om cancer och behandling.

För varje diagnos i SVF finns kriterier för vilka symtom som anses vara en välgrundad misstanke och som gör att ­specialistvården är skyldig att brådskande ta emot patienten. Det är alltså dessa kriterier en allmänläkare ska förhålla sig till när de skriver sina remisser.

– De standardiserade vårdförloppen har varit ett stort steg framåt vad gäller cancervården, säger Marcela Ewing.

Problemet är att de till stor del är skrivna utifrån sjukhusvårdens villkor. Det man inte uppmärksammat i SVF är att patienter som vårdas på sjukhus har mer entydiga symtom än dem som söker i primärvården.

Över 70 procent av all cancer upptäcks i primärvården

– Om vi ska lyckas hitta cancer tidigare måste vi ha en ­nationell strategi som utgår ifrån primärvårdens perspektiv.

Karin Elinder, intressepolitiskt sakkunnig för vård- och forskningsfrågor på Cancerfonden, är inne på samma spår.

– Över 70 procent av all cancer upptäcks i primärvården och det är självklart att vi ska lägga ännu större fokus där. Vi behöver förfinade diagnosmetoder och bra screening med högt deltagande, men framför allt måste forskning och utbildning inom primärvården prioriteras. Vi måste politiskt säkerställa att det utrymmet finns.

Ett smartare system

Både Marcela Ewing och Karin Elinder lyfter fram kunskapsteamet CaPrim, Cancer i primärvården, som ett bra exempel på nödvändiga utbildningsinsatser i primärvården.

CaPrims uppgift var initialt att utbilda primärvårdens personal i Stockholm om de standardiserade vårdförloppen, men uppgiften växte i takt med att nya frågeställningar och önskemål synliggjordes.

Eliya Syed, distriktsläkare och vårdutvecklingsledare i CaPrim, var nybliven specialist i allmänmedicin när hon fann sig kryssa mellan möten hos sjukhusledningar, politiska beslutsfattare och öppenvårdsenheter. Nu har hon bestämt sig för att doktorera på tidig cancerupptäckt inom primärvården.

– Hur ska vi hitta de allvarliga diagnoserna i det brus som är primärvården? Hjärtsjukvården har ett scoringsystem för risken att dö i stroke eller hjärtinfarkt. Vi behöver utveckla den typen av score-kartor för cancer som fungerar i primärvården och vi behöver smartare journalsystem som hjälper oss plocka upp symtom som den enskilde läkaren riskerar att missa. 

Drivkraften?

– Vi arbetar mot ett gemensamt mål i CaPrim – att göra skillnad för våra patienter.