Kan tumörer upptäckas redan på vårdcentralen?

“Hur var det möjligt att missa att patienten hade cancer? Han hade ju tydliga symtom, men allmänläkaren sjukskrev honom för ryggont. Undersökte inte läkaren patienten?” När kollegan som arbetade som onkolog på sjukhuset ställde frågan, hajade Marcela Ewing till. Själv har hon en ovanlig dubbelspecialitet som onkolog och allmänspecialist, en kombination som ger bredare perspektiv. 

– På sjukhuset möter läkarna redan sorterade patienter där det finns en stark misstanke om cancer, medan en läkare i primärvården träffar ett mycket bredare patientunderlag, säger hon och ger ett exempel: 

– För en läkare som arbetar som tarmkirurg på sjukhus betyder symtomet blödning från ändtarmen ofta stark misstanke om tjock- eller ändtarmscancer. 

Men ur ett primärvårdsperspektiv har en patient som söker för samma symtom på en vårdcentral endast fyra procents risk för cancer och 96 procents sannolikhet att ha en godartad åkomma, som hemorrojder. I genomsnitt diagnostiserar en primärvårdsläkare i Sverige fyra cancerpatienter på 1 000 patientbesök. 

– Det är därför en stor utmaning att se igenom bruset av alla andra patienter som är trötta, hostar eller har ont, säger Marcela Ewing.

Ändrat besöksmönster

I sitt avhandlingsarbete undersökte hon frågan mer noggrant. En faktor som kan kopplas till att en patient senare får en cancerdiagnos är en förändring i hur personen söker vård. Europeiska studier visar att antalet besök i primärvården stiger under de 5–6 månader som föregår en patients cancerdiagnos. 

För att undersöka om samma mönster gick att se i Sverige samlade Marcela Ewing in besöksdata för de drygt 4 500 vuxna patienter inom Västra Götalandsregionen som under 2011 fått en av de vanligaste cancerdiagnoserna. Här ingick bröstcancer, prostatacancer, lungcancer, gynekologisk cancer, hudcancer (inklusive malignt melanom) eller tjock- och ändtarmscancer.

Det är en storutmaning att se igenom bruset av alla patienter.

Patientgruppen jämfördes sedan med en kontrollgrupp bestående av nästan 18 000 andra patienter som under samma period inte fått någon cancerdiagnos. Då syntes ett tydligt mönster av fler besök. Mer än hälften av patienterna besökte vårdcentralen fyra eller fler gånger året innan de fick en cancerdiagnos. 

– Det såg lite olika ut för olika cancerdiagnoser. För patienter som sedan fick bröstcancer eller gynekologisk cancer började besöken i primärvården öka 50 dagar innan diagnos, jämfört med kontrollpatienterna. Hos personer med lungcancer eller tjock- och ändtarmscancer började besöken öka 100 dagar innan de fick diagnos, säger hon. 

Sätt att bättre bedöma cancerrisk

En annan del i avhandlingsarbetet bestod i att se om det gick att ta fram ett instrument för att utvärdera riskökningen för olika cancerdiagnoser, vilket Marcela Ewing kunde för diagnosen tjock- och ändtarmscancer. Här handlade det om fem olika symtom: Blödning, ändrade avföringsvanor, viktnedgång, blodbrist och smärta i buken. Dessa symtom sammanställdes i en matris.

Om en patient uppvisar ett eller kombinationer av två av symtomen, kan allmänläkaren ur matrisen avläsa hur stor risken är att personen har cancer. Då går det att snabbt påbörja utredning som antingen bekräftar eller avfärdar misstanken. Beroende på vilka symtom patienten har är denna risk, utifrån matrisen, som mest 14 procent. 

– Det kan man tycka är en liten riskökning, men i hela befolkningen är risken för tjock- och ändtarmscancer i snitt 0,25 procent. Det innebär att instrumentet kunde fånga upp att en patient hade en 50-faldigt ökad risk, vilket ju är en tydlig varningssignal, säger Marcela Ewing. 

Sedan 2012 arbetar Marcela Ewing heltid vid Regionalt cancercentrum väst med frågan om tidig upptäckt av cancer. En viktig del är så kallade standardiserade vårdförlopp inom cancervården. Dessa innebär i korthet att läkare i primärvården ska kunna remittera en patient snabbt om det finns ”välgrundad misstanke” enligt vissa kriterier. Här ser Marcela Ewing utrymme för förbättringar. 

– Dessa remisskriterier bygger i dag ofta på forskning och erfarenhet från patienter i slutenvården, men symtomen ser annorlunda ut inom primärvården, säger hon. 

Här finns kunskap att ta del av, enligt Marcela Ewing. I Storbritannien används matriser i primärvården för att hitta olika slags cancer. 

– Om risken för ett enskilt symtom eller kombinationer av symtom ligger över en viss nivå remitteras patienten till snabbutredning för cancer. Kanske kan det vara något för Sverige att ta efter, säger hon och fortsätter:

– Jag samverkar också med kollegor i de nordiska länderna för att finna gemensamma beröringspunkter. Sedan den 1 januari i år har det skett förändringar i de standardiserade vårdförloppen om tjock-och ändtarmscancer. Dessa reglerar vilka utredningar och behandlingar som ska göras vid en viss diagnos. Omskrivningen innebär att symtomet ”ändrade avföringsvanor” tagits bort som välgrundad misstanke. 

– Man har inte heller tagit in de kombinerade symtomen som jag hoppades på, så jag kämpar på med mitt budskap, säger Marcela Ewing. 

Eftersom arbetet för tidig upptäckt av cancer inom primärvården kan förbättra prognosen för cancerpatienterna är hon glad att frågan väcker intresse. 

– Jag är hedrad av att Cancerfonden hör av sig, som är en stor och viktig aktör inom cancerfältet. Att bättre kunna utnyttja allmänspecialisternas kompetens för att fånga upp cancerpatienterna i primärvården lägger grunden för en bättre cancervård, säger Marcela Ewing.