Medicinska framsteg

Den första tidslinjen beskriver ett läkemedel som har revolutionerat behandlingen av vissa typer av bröstcancer. Den andra ett vaccin som bär på potentialen att kraftigt minska förekomsten av livmoderhalscancer. Den tredje tidslinjen är en operationsprocedur som påverkar patientens liv efter ingreppet.

Brett internationellt samarbete 

När man konstruerar tidslinjer som dessa är det svårt att välja en självklar startpunkt; den första upptäckten eller det inledande teoriarbetet befinner sig ofta långt från det område där behandlingen så småningom utvecklas. Men det är just detta som är vetenskapens natur.

Medicinska framsteg bygger alltid på ett brett internationellt samarbete. Ibland kommer drivkraften från trender som gör att många forskargrupper samarbetar och tävlar. Ibland kommer den från beslutsamheten hos enskilda banbrytare. Ett bra exempel på det sistnämnda är forskningen kring humant papillomvirus, HPV, och livmoderhalscancer där den tyske forskaren och pionjären Harald zur Hausen stod för flera av de avgörande insatserna redan på 1970-talet.

Olika faser tar sin tid

Processer av den här typen är mycket tidskrävande och tar decennier snarare än år. Under enskilda faser kan kunskapsutvecklingen gå snabbt, men sedan kommer faser som är mer tålamodskrävande, inte minst under de translationella och godkännande processerna. Till exempel hann det gå 23 år mellan isolering av viruset HPV16 och det första godkända vaccinet mot viruset.

Exempel 1: Läkemedlet 

Från onkogen till bot för bröstcancer

Trastuzumab (Herceptin®) är en typisk representant för det som kallas målinriktad behandling. Målet här är en gen som kallas HER2 eller neu, och som finns i ökad mängd i 10–30 procent av all bröstcancer. Det teoretiska fundamentet till behandlingen började läggas före första världskriget.

Efter det att HER2/neu identifierats gick det fort att visa att idén var genomförbar, sju år från upptäckt till första test på människa. Efter det tog det lika lång tid att genomföra kliniska prövningar och få ett godkännande av det amerikanska läkemedelsverket, FDA.

1911: P. Rous (Nobelpris 1966) visar att det så kallade RS-viruset kan ge upphov till cancer hos höns.

1914: Begreppet ”onkogen” introduceras teoretiskt av T. Boveri: kan ett arvsanlag som uttrycks i överdriven mängd orsaka cancer?

1970: Första exemplet på en onkogen demonstreras: src-genen som är en del av RS-viruset.

Mitten på 1970-talet: Begreppet ”proto-onkogener” introduceras. De onko-gener man har funnit i virus och tumörer visar sig ha naturliga motsvarigheter i friska celler hos djur och människor där de utgör ett slags tillväxtreglerande arvsanlag. Dock kan de orsaka cancer om de drabbas av en mutation, alltså ett ”korrekturfel” i DNA-sekvensen och börjar tillverka sin proteinprodukt i överdriven mängd. Forskning kring detta ger J.M. Bishop och H.E. Varmus Nobelpris 1989.

1984: Proto-onkogenen neu upptäcks. En vanligare benämning i dag är HER2 (vilket egentligen är proteinet som produceras av genen).

1987: Sambandet mellan överdriven produktion av HER2 och en allvarligare variant av bröstcancer påvisas.

1989: En monoklonal antikropp tas fram som blockerar HER2-proteinet. Den kan stoppa tillväxt av odlade tumörceller som överproducerar HER2.

1991: Den HER2-hämmande antikroppen trastuzumab testas för första gången på människa.

1992–1997: Klinisk prövning – fas I, II och III – genomförs av trastuzumab.

1998: Trastuzumab (Herceptin®) godkänns av FDA. American Society of Clinical Oncology (ASCO) rekommenderar HER2-test vid all bröstcancer.

2000: Trastuzumab införs i klinisk praktik i Sverige.

Exempel 2: Vaccinet 

Från hönsvirus till HPV-vaccin

Är det möjligt att utrota livmoderhalscancer, på samma sätt som man utrotade smittkoppor, det vill säga med ett ambitiöst, globalt vaccinationsprogram? Det återstår ännu att se eftersom den första generation flickor som fick vaccinet ännu inte har nått den ålder då denna typ av cancer uppträder.

Men de observationer som gjorts hittills är lovande. Det som är talande i denna tidslinje är hur vetenskaplig oenighet kan försena de praktiska tillämpningarna.

1911: P. Rous (Nobelpris 1966) visar att det så kallade RS-viruset kan ge upphov till cancer hos höns.

1976: Harald zur Hausen presenterar hypotesen att humant papillomvirus, HPV, spelar en central roll vid utvecklandet av livmoderhalscancer. Han möts av massivt motstånd från andra forskare, bland andra av de som anser att herpesvirus utgör nyckeln.

1979: HPV6 isoleras från genitala vårtor, vilket gör det möjligt att isolera andra HPV-typer.

1983: Harald zur Hausens forskargrupp isolerar det cancerframkallande HPV16 från ett vävnadsprov.

2006: Det första HPV-vaccinet godkänns av av det amerikanska läkemedelsverket, FDA och motsvarigheten i EU, EMA.

2008: Harald zur Hausen får Nobelpriset i medicin.

2016: WHO uppmanar till global utrotning av livmoderhalscancer med hjälp av HPVscreening och HPV-vaccination.

Exempel 3: Kirurgi

Från stympning till rekonstruktion

Utvecklingen av den kirurgiska tekniken vid bröstcanceroperationer speglar hur relationen mellan sjukvården och patienten har förändrats. Pionjärernas mål inskränkte sig till att avlägsna tumören och få kvinnan att överleva det omilda ingreppet utan återfall. I takt med att kunskap och professionell skicklighet växte, togs mer och mer hänsyn till tumörbiologin och kvinnans livskvalitet. 

Modern bröstcancerkirurgi strävar efter att avlägsna så lite vävnad som möjligt och göra allt för att kvinnan ska känna igen sin kropp från livet före cancersjukdomen.

1894: W. S. Halsted, publicerar ett tillvägagångssätt för tumöroperation vid bröstcancer, så kallad radikal mastektomi. Det innebär att man avlägsnar all bröstvävnad, bröstmuskeln, alla lymfkörtlar i armhålan samt huden på bröstet.

1948: D. H. Patey introducerar en mer begränsad mastektomi där bland annat bröstmuskeln bevaras.

1948: R. McWhirter publicerar en rapport om framgångsrik kombinationsbehandling med kirurgi och strålbehandling.

1962: F. Gerow och T. Cronin opererar för första gången in ett silikonimplantat på en kvinna.

1970-talet: På varsitt håll leder B. Fisher respektive U. Veronesi stora randomiserade studier där metoden att helt operera bort bröstet jämförs med bröstbevarande kirurgi tillsammans strålbehandling. Överlevnaden visar sig vara densamma.

1971: R. K. Snyderman och R. H. Guthrie återställer ett bröst med ett silikonimplantat i samband med en bröstcanceroperation.

1989: D. L. Morton presenterar en metod där bara en eller två lymfkörtlar avlägsnas i samband med operation för hudcancer – så kallad sentinel node-teknik.

1994: A. E. Giuliano publicerar en studie om sentinel node-teknik för bröstcanceroperationer. Istället för att avlägsna 15–20 lymfkörtlar, så kallad axillutrymning, gör man nu ett betydligt mindre ingrepp. Detta medför att postoperativa problem med lymfödem, stelhet och smärta kan reduceras avsevärt.

1995 – nutid: Kontinuerlig förbättring av kirurgisk teknik för att avlägsna tumören och återställa bröstet, samt vidare utveckling av kombinationsbehandlingar med operation, strålning, cytostatika och andra läkemedel. Framtidsspekulationer väcks om huruvida bröstcancerbehandling kan genomföras helt utan kirurgiska ingrepp.