Primärvård för tidig upptäckt

Primärvården har potential att spela en betydligt större roll än i dag i arbetet med tidig upptäckt av cancer. Men då krävs politiska åtgärder som tillför ändamålsenliga resurser, stärker kompetensutvecklingen och uppmuntrar till forskning anpassad efter primärvårdens behov.

Primärvårdens betydelse och dess möjligheter är färdigdiskuterat. Nu måste fokus ligga på konkreta förändringar.

Nationell cancerstrategi

I Sverige uppmärksammades i början av 2000-talet att patienter i cancervården ofta tvingades vänta omotiverat lång tid på diagnos och behandling. Stora regionala skillnader i väntetider avslöjades.

I kölvattnet av den debatt som följde utformades en nationell cancerstrategi i syfte att utjämna skillnaderna och öka kvaliteten på den svenska cancervården.

Sex regionala cancercentrum, RCC, bildades med uppdrag att identifiera och på nationell nivå samordna nödvändiga förändringar. 2015 infördes det som kallas Standardiserade vårdförlopp, SVF.

Det finns i dag 31 vårdförlopp som fungerar som en handläggningsmall med angivna maximala ledtider för de olika stegen i processen mellan välgrundad misstanke och behandling.

För varje diagnos i SVF finns kriterier för vilka symtom som anses vara en välgrundad misstanke och som föranleder att patienten ska slussas in i vårdförloppet.

Antalet cancerfall ökar

Antalet personer som drabbas av cancer ökar. Prognoser pekar på att det runt 2040 kommer att ställas cirka 100 000 cancerdiagnoser årligen, att jämföra med dagens drygt 60 000.

De flesta cancerpatienters väg genom vårdkedjan startar i primärvården. En kartläggning, gjord av Socialstyrelsen 2018, visar att fler än 70 procent av alla patienter som får en cancerdiagnos har haft sin första vårdkontakt med primärvården.

Däremot är det långt mer sällan som en enskild allmänläkare möter en patient som bör utredas för cancer. Statistiskt kommer en distriktsläkare med 2 000 listade patienter att upptäcka tre till fyra fall per år av de vanliga cancerformerna, prostatacancer, bröstcancer och tjock- och ändtarmscancer.

Det visar en beräkning som gjorts vid Akademiskt primärvårdscentrum i Stockholm. Mer ovanliga cancerformer, som bukspottkörtelcancer, kanske en allmänspecialist kommer i kontakt med ett par gånger under en hel yrkeskarriär, om än någonsin.

Fåtal patienter

De allra flesta människor som söker vård för att de misstänker att de har cancer har i själva verket en mer vanlig, oftast ofarlig och relativt lättbotad, åkomma.

Omvänt finns det ett fåtal patienter med ganska beskedliga symtom där den bakomliggande orsaken är någon form av cancersjukdom.

Utmaningen för allmänspecialisten på vårdcentralen, och övrig vårdpersonal som möter människor med symtom som inte kan kopplas till en specifik diagnos, är att kunna avgöra vem som är vem och vad som bör göras.

Att remittera alla patienter med huvudvärk till en avancerad röntgenundersökning går inte att motivera med hänsyn till såväl patientsäkerhet som hälsoekonomiska konsekvenser.

Otillräckliga resurser

Allmänspecialister i primärvården har en svår och krävande uppgift. Någon beskrev det som att försöka lyssna på P1 samtidigt som alla andra radiokanaler hörs i radion.

Detta brus är vardagen för distriktsläkare, distriktsjuksköterskor och all annan personal i primärvården. De är utbildade och tränade för jobbet och kan med åren och erfarenheten öka sin förmåga att urskilja brusets olika beståndsdelar.

Men i en pressad arbetsmiljö kan det vara svårt att hinna tänka bortom de mest akuta åtgärderna. Att primärvården under lång tid tvingats arbeta med otillräckliga resurser är ingen nyhet.

Vakanta läkar- och sjukskötersketjänster som fylls med hyrpersonal är ett välkänt och utbrett problem som lett till försämrad tillgänglighet och allvarliga brister i den kontinuerliga kontakten mellan vårdpersonal och patient.

Att hitta tid och resurser för fortbildning och kompetensutveckling är svårt. Samtidigt rusar den medicinska och teknologiska utvecklingen på med historiskt hög hastighet och behovet av att transformera sjukvården från vårdfabrik till kunskapsorganisation har kanske aldrig varit större. 

Medicinska landvinningar

Hälso- och sjukvård är något som engagerar de flesta människor och något som alla, förr eller senare, är i behov av. Den handlar om det viktigaste vi har, hälsan och livet.

De medicinska landvinningar som gjorts de senaste decennierna är oerhörda. Allt ifrån globala folkhälsoinsatser som i princip utrotat eller kraftigt minskat dödligheten i ett antal smittsamma sjukdomar, till tumörbiologiska insikter som banat väg för framgångsrika cancerbehandlingar.

Men när det kommer till hälso- och sjukvårdens förmåga att anamma ny, icke medicinsk teknologi, utveckla nya arbetssätt och formera en organisation med utrymme för såväl vård som kunskapsutveckling, finns dock mycket att önska.

Sociala och regionala ojämlikheter 

Sverige är ett av västvärldens mest sjukhustäta länder. Inte av en slump, utan som ett resultat av en medveten sjukvårdsstrategi som tog sin början under efterkrigstiden, på 1940- och 1950-talen.

Till stora delar är den svenska sjukvårdens historiska framsteg och goda behandlingsresultat ett resultat av denna strategi. Baksidan är att hälso- och sjukvårdspolitikens mångåriga sjukhusfixering inte orkat med, eller förstått vikten av, att parallellt utveckla vården nära människor.

I praktiken har det lett till en långsam försvagning av hälso- och sjukvår- dens frontlinje, primärvården, vars andel av sjukvårdens kostnader i Sverige utgör cirka 17 procent, vilket är lågt jämfört med andra länder i Europa.

Läkare i primärvården mer stressade

I en undersökning genomförd av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Vårdanalys, framgår att läkare i primärvården i Sverige är mer stressade och upplever att de kan ägna kortare tid per patient än sina internationella kolleger.

I en annan rapport Omotiverat olika från Vårdanalys, konstateras att det fortfarande finns stora sociala och regionala ojämlikheter i cancervården.

Rapporten pekar bland annat ut att cancer oftare upptäcks ”i ett tidigt stadium bland personer med eftergymnasial utbildning än bland dem med kortare utbildning”.

Man har också funnit skillnader mellan regionerna i hur tidigt cancer upptäcks. I en rekommendation till regeringen säger Vårdanalys att regering och regioner bör ”fortsätta utveckla primärvården för att möjliggöra tidigare upptäckt av cancersjukdom” och att det krävs ett intensifierat ”arbete för att minska regionala skillnader i cancervårdens utformning”.

Konkreta förslag krävs

Vårdanalys rapport är en i raden av oberoende analyser som uppmärksammar behovet av att stärka primärvården, inte minst ur ett cancerperspektiv.

Sedan några år tillbaka har frågan om sjukvårdens struktur och primärvårdens roll flyttat högre upp på den sjukvårdspolitiska agendan. Flera statliga utredningar och rapporter från myndigheter och andra organisationer har tvingat fram en politisk aktivitet med målsättningen att effektivisera och göra primärvården mer tillgänglig.

I vissa regioner pågår aktiviteter för att höja kvaliteten och öka tillgängligheten till vård nära patienterna. Det är bra, men det är också viktigt att understryka att det inte får stanna vid rapporter, analyser och vissa regionala förändringsprojekt.

100 000 cancerfall 2040

Under 2018 fick drygt 63 000 personer i Sverige ett cancerbesked, prognosen visar att den siffran stiger till runt 100 000 cancerfall 2040. Förmågan att tidigt upptäcka och diagnostisera cancersjukdom måste vara en högt prioriterad fråga.

Konkreta politiska förslag, samordning och nationella riktlinjer är nyckelfaktorer om man menar allvar med att forma en sjukvård som är tillgänglig och jämlik för alla patienter, oavsett bostadsort eller socioekonomisk tillhörighet.

I följande texter tittar vi närmare på några områden som borde ha särskilt hög prioritet just för att förbättra primärvårdens möjlighet till tidig upptäckt av cancer.

Primärvården har många andra roller som exempelvis sjukdomsförebyggande arbete, rehabilitering, psykosocialt stöd och vård av multisjuka patienter. Dessa uppgifter berörs inte i denna rapport.